Contoh Surat Pernyataan Diklat/Pelatihan Ukm Mahasiswa

FORMULIR
DIKLAT UKM FORDIMAPELAR 2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama                          :
NBI                             :

Dengan ini menyatakan kesanggupan diri, mengikuti kegiatan DIKLAT UKM FORDIMAPELAR 2014 yang diselenggarakan oleh UKM FORDIMPELAR UNTAG Surabaya tanggal 19 – 21 Desember di Villa Bahari Tretes, dengan memenuhi kewajiban sebelumnya, yaitu melunasi biaya pendaftaran sebesar Rp 220.000 selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2014. Dan mematuhi segala aturan yang dibuat oleh Panitia.

Berikut saya sertakan daftar diri saya,

Kuliah                       :
Tempat, TTL            :
Alamat Asal             :
Alamat Saat ini       :
No Tlp                     :
No Tlp Ortu            :
Pekerjaan                :
Riwayat Penyakit   :       1.
                                        2.
                                        3.
                                        4.
                                        5.

Dengan ini, saya menyatakan data diatas adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Surabaya,        Desember 2014

"

                                                                                                                  ...............................................

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nb : - Technical Meeting DIKLAT UKM FORDIMAPELAR 2014 tanggal 15 Desember 2014 di Sekretariat UKM FORDIMAPELAR jam 14.00 dan 21.00.

         - Bagi yang memiliki riwayat penyakit bawaan dengan obat khusus/pribadi, harap membawa obat sendiri.

Cp :  Ayya      – 083856422028

         Bagus    – 085745636399

         Feby      – 085735409746